[an error occurred while processing this directive]
[an error occurred while processing this directive]

НЕКОТОРЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ОРГАНАХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

 
   

 

[ЭРХПГ]   [ЭПСТ]   [Опухоли и рак]   [Кровотечения ЖКТ

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Показания:

  • Определение причин механической желтухи (холангиография).
  • Выявление причин постхолецистэктомического синдрома (холангиография).
  • Уточнение показаний к ЭПСТ при выявленных заболеваниях большого дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха (холангиография).
  • Подозрение на рак поджелудочной железы (панкреатография)при недостаточной информативности других методов исследования (УЗИ, КТ, лапароскопия, онкомаркеры и т.п.).
  • Выраженная клиническая картина хронического панкреатита с наличием синдрома панкреатической протоковой гипертензии (по данным УЗИ,КТ), панкреатография, для уточнения показаний к хирургическому лечению и выбора объема и характера оперативного вмешательства.
  • Стойкие панкреатические свищи, особенно посттравматические (панкреатография + фистулография) - для выбора оптимальной лечебной тактики (консервативное лечение, окклюзия свища, оперативное вмешательство, ЭПСТ и др.).
  • Рецидив кисты при ранее наложенном панкреатодигестивном анастомозе; множественные панкреатические кисты.

Противопоказания:

Абсолютные 

  • Острый панкреатит.
  • Высокая вероятность развития острого панкреатита на фоне отягчающих прогноз факторов.
  • Острый холецистит и (или)гнойный холангит.
  • Кисты поджелудочной железы, осложненные перфорацией, кровотечением, нагноением.
  • Острый инфекционный гепатит.

Относительные 

  • Большинство случаев кист поджелудочной железы и верифицированного хронического панкреатита.
  • Некоторые случаи рака поджелудочной железы (верификация с помощью других диагностических методов), и околососочковых дивертикулов (анатомические взаимоотношения с сосочком).
  • Стенозы большого дуоденального сосочка (техническая невозможность без предварительного рассечения).
  • Тяжелые сопутствующие заболевания и функциональная непереносимость исследования.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)

Показания:

  • Холедохолитиаз (ЭПСТ может сочетаться/не сочетаться с инструментальным удалением или дроблением конкрементов):
    • аутохтонный;
    • первичный при неудаленном желчном пузыре, особенно у соматически отягощенных пациентов: при склеротическом,нефункционирующем пузыре (ЭПСТ может быть единственным видом лечения);при функционирующем пузыре с камнями (ЭПСТ является первым этапом лечения и в дальнейшем дополняется холецистэктомией или холецистостомией);
    • резидуальный (после холецистэктомии);
    • рецидивный,в т.ч.вследствие хронической непроходимости папиллы.
  • Доброкачественный папиллостеноз.
  • Острый билиопанкреатит, вызванный камнем дистального отдела холедоха (при вклиненном камне ЭПСТ выполняется в срочном порядке, при вентильном -в отсроченном).

 

Прочие показания:

в некоторых случаях опухолей большого дуоденального сосочка; 

при парапапиллярных дивертикулах,вызывающих синдром желчно панкреатической гипертензии (при наличии благоприятных анатомических взаимоотношений

дивертикула и БДС);

для дренирования "слепого мешка "после холедоходуоденостомии;

в качестве доступа для выполнения ЭРХПГ и (или) проведения литотрипсии.

Противопоказания:

  • Протяженный тубулярный стеноз, в том числе вызванный хроническим панкреатитом, кистами головки железы и т.п.
  • Перепапиллярные дивертикулы при неблагоприятных анатомических взаимоотношениях дивертикула и БДС.
  • Большие (>2 см)или множественные камни холедоха при невозможности проведения адекватного разреза и литотрипсии. 
  • Выраженный дуоденостаз. 
  • Неустраненная коагулопатия.
  • Функциональная непереносимость ЭПСТ.

Возможные осложнения:

  • Забрюшинная перфорация стенки 12 перстной кишки.
  • Перфорация интра или ретродуоденального отдела холедоха.
  • Клинически значимое гастродуоденальное кровотечение.
  • Острый панкреатит.
  • Рефлюкс холангиопанкреатит.

Диагностическая и оперативная эндоскопия при доброкачественных эпителиальных опухолях и раннем раке ЖКТ

Малоинвазивные операции при малигнизированных полипах и поверхностных типах раннего рака желудка и толстой кишки все шире внедряются в хирургическую практику. Но остается много спорных вопросов: В каких случаях эндоскопическая операция является радикальной?  Какие критерии радикальности подобных вмешательств использовать?  Принципиально важно выделить два этапа планирования эндоскопической тактики при крупных полипах с подозрением на малигнизацию:

I -Визуальная оценка ширины основания, формы полипа, данных щипцевой биопсии (если нет противопоказаний, то должна быть выполнена эндоскопическая полипэктомия, с обязательным извлечением удаленного препарата).

II -Оценка данных гистологического исследования удаленного полипа (достоверное определение распространенности злокачественного процесса).

Радикальной считается эндоскопическая операция, если: 

  • в удаленном полипе была неинвазивная форма роста аденокарциномы (внутрислизистый рак);
  • фокус малигнизации располагался в стороне от электроразреза.

Радикальность эндоскопической операции должна быть доказана на нескольких этапах:при гистологическом исследовании удаленного препарата;  при контрольных осмотрах с биопсией места полипэктомии,длительном динамическом наблюдении.  Инвазивный рак должен быть оперирован с использованием традиционной хирургии: только в этом случае производится удаление брыжеечных лимфатических узлов, где уже могут быть метастазы.

Методики проведения вмешательства:

  • Петлевая электроэксцизия :с целью профилактики кровотечения из ножки - клипирование ножки, наложение лигатуры.
  • Петлевая электроэксцизия по частям: создание инъекционной подушки, применение двухканальных эндоскопов.
  • Эндоскопическая резекция слизистой оболочки: отметка электрокоагулятором границ иссечения, создания подушки, применение двухканальных эндоскопов, специальных колпачков на дистальный конец эндоскопа.
  • Аргоно-плазменная коагуляция ложа или трудноудалимых остатков опухоли после проведения электроэксцизии и получения данных о гистологической структуре и глубине инвазии.

 

Эндоскопические вмешательства при желудочно кишечных кровотечениях

Задачи:

  • Определить локализацию источника кровотечения.
  • Определить основные характеристики источника кровотечения.
  • Определить, является ли кровотечение продолжающимся (оценить его интенсивность)или оно состоявшееся.
  • Эндоскопический гемостаз: остановка продолжающихся кровотечений:
    • окончательная или временная (как этап подготовки к хирургической операции);
    • профилактика рецидива при состоявшихся кровотечениях: 
    • окончательный гемостаз или временнный (как мера профилактики рецидива кровотечения на этапе подготовки к операции).

Классификация кровотечений (на основе классификации Forrest)

I. Продолжающееся кровотечение:

a) массивное (струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда)
b) умеренное (излившаяся кровь из венозного или малого артериального сосуда быстро заливает источник после ее смывания и стекает по стенке кишки широкой струей; струйное артериальное кровотечение из мелкого сосуда, струйный характер которого периодически прекращается);
c) слабое (капиллярное)-слабое подтекание крови из источника,который может быть прикрыт сгустком.

II. Состоявшееся кровотечение:

a)  наличие в источнике кровотечения тромбированного сосуда,прикрытого рыхлым сгустком,с большим количеством измененной крови со сгустками или содержимого типа "кофейной гущи ";

b)  видимый сосуд с тромбом коричневого или серого цвета, при этом сосуд может выступать над уровнем дна, умеренное количество содержимого типа "кофейной гущи ".

c)  наличие мелких точечных тромбированных капилляров коричневого цвета, не выступающих над уровнем дна, следы содержимого типа "кофейной гущи "на стенках органа.

III.  Отсутствие видимых в момент осмотра признаков бывшего кровотечения.

Критерии для прогнозирования вероятности рецидива кровотечения:

  • тяжесть кровопотери и состояния больного;
  • детальная эндоскопическая характеристика источника кровотечения (размер, множественность поражений, калибр кровоточащего сосуда);
  • закономерности течения заболевания (наличие патогенетических факторов, поддерживающих прогрессирование заболевания; 
  • возможности эффективной консервативной терапии или хирургического лечения);
  • возможности эндоскопического гемостаза и его эффективность.

Сравнительная характеристика эндоскопических методов гемостаза

 

   


Метод гемостаза

Эффективность при
различных кровотечениях

    I a I b  I c
Электрокоагуляция 

±

+

+
  Термокоагуляция 

±

+

+
Инъекционные методики

+

+

+
  Клипирование

+

+

+
Аргоноплазменная коагуляция

+

+

+
 

Орошение гемостатическими препаратами

 

 

+

Наиболее эффективно сочетание различных методов гемостаза (инъецирование и электрокоагуляция, инъецирование и клипирование, инъецирование с клипированием и электрокоагуляцией).

Показания для эндоскопического гемостаза теми или другими методами рассматриваются для каждой группы заболеваний отдельно, так как имеются разные морфологические субстраты кровотечения и свои закономерности течения этих заболеваний.

Материалы, взятые из ежегодного справочника "Малоинвазивная хирургия России 2001",  любезно предоставлены редакцией "Мир Медицины" (Санкт-Петербург).

 

БАЗА ДАННЫХ

 

ДОБАВИТЬ

ПОДПИСАТЬСЯ НА НОВОСТИ САЙТА:

Ваш e-mail
Ваше имя

[an error occurred while processing this directive]


[an error occurred while processing this directive]